Formulaire d'inscription au dispositif d'accueil des enfants de moins de 3 ans

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NOM Prénom de l'enfant (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Où habitez-vous ? (obligatoire)

Est-ce que vous travaillez actuellement ? (obligatoire)

Parent 1

CDD CDI Sans contrat

Parent 2

CDD CDI Sans contrat

Quel est le montant de votre quotient familiale ? (obligatoire)

Avez-vous un moyen de locomotion ? (obligatoire)

Si votre enfant a un suivi médical spécifique, médecin à contacter, après avis du médecin de PMI : (obligatoire)

Fournir les photocopies des pages du carnet de santé (vaccination et suivi des 2 premières années)

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Est-ce que votre enfant est suivi par la PMI ? Si oui quel médecin le suit ? (obligatoire)

Avez-vous d'autres enfants ? (obligatoire)

Quel est le mode de garde actuel de votre enfant ? (obligatoire)

Parallèlement au dispositif d'accueil, quel sera le mode de garde adopté pour l'année scolaire 2020-2021 : (obligatoire)

Engagement du titulaire de l'autorité parentale

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Fiche de pré-inscription

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Copie du livret de famille

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Justificatif de domicile - 6 mois

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Informations techniques obligatoires

Votre email : (obligatoire)

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